Déclaration sur l’honneur de conformité de l’acte de décès

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Intérieur, des Collectivités Locales et de l’Aménagement du Territoire ..................................................... : Commune de Bureau de l’état civil

Déclaration sur l’honneur de conformité de l’acte de décès

: Je soussigné(e) ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Né(e) le : ___ / ___ / 19___ à - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : N° d’identification nationale (NIN) - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : N° de téléphone - ..................................................... : Adresse e-mail (si disponible) - Qualité : ☐ Proche parent ☐ Représentant légal ☐ Héritier ☐ Demandeur du document -

: Déclare sur l’honneur, et sous peine de poursuites légales, que l’acte de décès concernant

..................................................... : Nom complet du défunt(e) - ..................................................... Né(e) le : ___ / ___ / 19___ à - ___Décédé(e) le : ___ / ___ / 20 - ..................................................... : Lieu du décès - ..................... : N° de l’acte de décès - ..................................................... : Commune d’enregistrement -

Ne comporte aucune erreur dans les données enregistrées, qu’il s’agisse du nom, de la date de .naissance, de la date du décès, du lieu du décès ou de toute autre information

Vérification effectuée avec le registre de l’état civil ☐ Je m’engage à informer les autorités compétentes en cas d’erreur constatée ultérieurement ☐ Je demande l’acceptation du document tel quel dans le cadre du dossier administratif ou juridique ☐

: Pièces jointes

Copie de l’acte de décès ☑ Copie de la carte d’identité nationale ☑ Tout autre document justificatif (certificat de famille, correspondance officielle...) ☑

Je certifie l’exactitude des informations ci-dessus et assume l’entière responsabilité en cas de fausse .déclaration

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Signature