Déclaration sur l’honneur de non-changement d’adresse

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Intérieur, des Collectivités Locales et de l’Aménagement du Territoire ..................................................... : Commune de Bureau de l’état civil

Déclaration sur l’honneur de non-changement d’adresse

: Je soussigné(e) ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Né(e) le : ___ / ___ / 19___ à - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : Adresse actuelle complète - ..................................................... : N° de téléphone - ..................................................... : Adresse e-mail (si disponible) -

Déclare sur l’honneur, et sous peine de poursuites légales, ne pas avoir changé mon adresse depuis son enregistrement dans les documents officiels, et ne disposer d’aucune autre résidence permanente .ou temporaire

"....................................................." : Adresse enregistrée ☐ Aucun dossier de changement d’adresse n’a été introduit auprès des autorités administratives ☐ Je m’engage à informer les autorités compétentes en cas de modification future ☐

: Objet de la déclaration Dossier administratif ☐ Dossier scolaire ☐ Dossier judiciaire ☐ ..................................................... : Autre ☐

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Signature ..................................................... : Visa des services compétents