Déclaration sur l’honneur concernant des enfants issus d’un mariage antérieur

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Intérieur, des Collectivités Locales et de l’Aménagement du Territoire ..................................................... : Commune de Bureau de l’état civil

Déclaration sur l’honneur concernant des enfants issus d’un mariage antérieur

: Je soussigné(e) ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Né(e) le : ___ / ___ / 19___ à - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : N° de téléphone - ..................................................... : Adresse e-mail (si disponible) -

: Déclare sur l’honneur, et sous peine de poursuites légales, avoir été marié(e) auparavant à ..................................................... : Nom et prénom de l’ex-conjoint(e) - ___Date du mariage : ___ / ___ / 20 - ___Date du divorce (si applicable) : ___ / ___ / 20 - ..................... : N° de l’acte de mariage - ..................................................... : Commune d’enregistrement -

: Et avoir eu les enfants suivants de cette union

___Nom complet : ..................................................... – Date de naissance : ___ / ___ / 20 .1 ___Nom complet : ..................................................... – Date de naissance : ___ / ___ / 20 .2 )ajouter si nécessaire( ..................................................... .3

Les enfants sont sous ma garde ☐ Garde confiée à l’autre parent ☐ Garde partagée ☐ Je prends en charge la pension ☐ Je ne prends pas en charge ☐ Selon jugement ☐

: Objet de la déclaration Dossier de nouveau mariage ☐ Dossier de logement ou aide sociale ☐ Dossier administratif ou judiciaire ☐ ..................................................... : Autre ☐

Je certifie l’exactitude des informations ci-dessus et assume l’entière responsabilité en cas de fausse .déclaration

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Signature