محضر تسليم سلاح بعد انتهاء الرخصة

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫املديرية العامة لألمن الوطين ‪ /‬قيادة الدرك الوطين‬

‫محرض تسليم سالح بعد انتهاء الرخصة‬

‫رقم املحرض‪ / .......... :‬ت‪.‬ر ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ التحرير‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫مكان التحرير‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات صاحب السالح‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬معلومات السالح املسلم‪**:‬‬ ‫‪ -‬نوع السالح‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العيار‪ .......... :‬ملم‬ ‫‪ -‬الرقم التسلسلي‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ورقم رخصة الحيازة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ انتهاء الرخصة‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .3‬ظروف التسليم‪**:‬‬ ‫☐ تسليم طوعي بعد انتهاء الرخصة‬ ‫☐ تسليم بناًء على إشعار من السلطات‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .4‬حالة السالح عند التسليم‪**:‬‬ ‫☐ صالح لالستعمال‬ ‫☐ يحتاج صيانة‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .5‬الترصيح‪**:‬‬ ‫أرصح أنا املوقع أدناه أنين سلمت السالح املبني أعاله بعد انتهاء صالحية رخصة الحيازة‪ ،‬وأقر بأن عملية التسليم‬ ‫تمت بحضور الجهة األمنية املختصة‪.‬‬

‫**‪ .6‬التوقيعات‪**:‬‬ ‫‪ -‬اسم صاحب السالح‪( ..................................................... :‬إمضاء)‬ ‫‪ -‬اسم العون املستلم‪( ..................................................... :‬إمضاء وختم)‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬