محضر التفتيش والحجز

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة العدل‬ ‫املديرية العامة لألمن الوطين ‪ /‬قيادة الدرك الوطين‬ ‫الفرقة‪..................................................... :‬‬ ‫الوالية‪..................................................... :‬‬ ‫البلدية‪..................................................... :‬‬

‫محرض التفتيش والحجز‬

‫رقم املحرض‪ / .......... :‬ت‪.‬ح ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ التفتيش‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫الساعة‪ .......... :‬صباًح ا ‪ /‬مساًء‬ ‫مكان التفتيش‪ ☐ :‬سكن ☐ مؤسسة ☐ محل ☐ أخرى‪.......... :‬‬ ‫العنوان‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .1‬األساس القانوني للتفتيش‪**:‬‬ ‫☐ إذن من السيد وكيل الجمهورية رقم‪ .......... :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫☐ حالة تلبس‬ ‫☐ أمر من قايض التحقيق‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬هوية صاحب املكان أو املشتبه فيه‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ______ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الصفة‪ ☐ :‬مالك ☐ مستأجر ☐ ممثل قانوني ☐ أخرى‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .3‬أعضاء الفرقة املنفذة للتفتيش‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل ‪ /‬الرتبة ‪ /‬الهيئة‪:‬‬ ‫‪..................................................... .1‬‬ ‫‪..................................................... .2‬‬ ‫‪..................................................... .3‬‬

‫**‪ .4‬وصف املكان‪**:‬‬ ‫‪......................................................................................‬‬ ‫‪......................................................................................‬‬

‫**‪ .5‬العنارص املحجوزة‪**:‬‬ ‫| الرقم | الوصف | الكمية | الحالة | مالحظات |‬ ‫|‪|----------|---------|--------|--------|-------‬‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‪| 1‬‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‪| 2‬‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|… |‬

‫**‪ .6‬مالحظات إضافية‪**:‬‬ ‫‪......................................................................................‬‬ ‫‪......................................................................................‬‬

‫**‪ .7‬توقيع األطراف‪**:‬‬ ‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم رئيس الفرقة‪..................................................... :‬‬ ‫اسم صاحب املكان أو ممثله‪..................................................... :‬‬

‫ختم الهيئة املختصة‬ ‫توقيع صاحب املكان‬ ‫توقيع رئيس الفرقة‬ ‫________________‬ ‫________________‬ ‫________________‬