طلب شهادة مطابقة أو تحويل ملكية مركبة

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة النقل‬ ‫مديرية النقل لوالية‪..................................................... :‬‬ ‫مصلحة تسجيل املركبات‬

‫طلب شهادة مطابقة أو تحويل ملكية مركبة‬

‫رقم الطلب‪ / .......... :‬م‪.‬م ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات مقدم الطلب‪**:‬‬ ‫☐ املالك األصلي‬ ‫☐ املالك الجديد ‪ /‬املشرتي‬

‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ______ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف املحمول‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (اختياري)‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬معلومات املركبة‪**:‬‬ ‫‪ -‬نوع املركبة‪ ☐ :‬سياحية ☐ نفعية ☐ شاحنة ☐ دراجة نارية ☐ أخرى‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬رقم التسجيل الحالي‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهيكل (الشاسيه)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم املحرك‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ أول تسجيل‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬بلد املنشأ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الحالة القانونية‪ ☐ :‬جديدة ☐ مستعملة ☐ مستوردة‬ ‫‪ -‬نوع الوقود‪ ☐ :‬بزنين ☐ مازوت ☐ كهرباء ☐ هجني‬ ‫‪ -‬عدد املقاعد‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬الوزن اإلجمالي‪ .......... :‬كغ‬

‫**‪ .3‬نوع الطلب‪**:‬‬ ‫☐ شهادة مطابقة فنية‬ ‫☐ تحويل ملكية املركبة‬ ‫☐ تسجيل مركبة مستوردة‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .4‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ نسخة من بطاقة الهوية‬ ‫☐ البطاقة الرمادية األصلية‬ ‫☐ عقد البيع أو التنازل‬ ‫☐ شهادة املطابقة (للمركبات املستوردة)‬ ‫☐ شهادة الفحص التقين‬

‫☐ شهادة إقامة حديثة‬ ‫☐ صور للمركبة‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .5‬التعهد‪**:‬‬ ‫أّرص ح أنا املوقع أدناه أنين أطلب الوثيقة املذكورة أعاله‪ ،‬وأتعهد بصحة املعلومات املقدمة‪ ،‬واحرتام اإلجراءات‬ ‫القانونية‪ ،‬وتقديم أي وثائق إضافية تطلبها املصالح املختصة‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم مقدم الطلب‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء‬ ‫ختم مديرية النقل‬