طلب سحب شكوى أو تقديم تنازل رسمي

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة العدل‬ ‫النيابة العامة لدى محكمة‪..................................................... :‬‬ ‫الوالية‪..................................................... :‬‬ ‫البلدية‪..................................................... :‬‬

‫طلب سحب شكوى أو تقديم تنازل رسمي‬

‫رقم الطلب‪ / .......... :‬ت‪.‬ش ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات مقدم الطلب‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ______ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف املحمول‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (اختياري)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الصفة‪ ☐ :‬صاحب الشكوى ☐ ممثل قانوني ☐ أخرى‪.......... :‬‬

‫**‪ .2‬معلومات الشكوى األصلية‪**:‬‬ ‫‪ -‬رقم الشكوى أو املحرض‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ تقديم الشكوى‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬الجهة املستقِبلة‪ ☐ :‬مركز رشطة ☐ فرقة الدرك ☐ وكيل الجمهورية‬ ‫‪ -‬نوع القضية‪ ☐ :‬اعتداء ☐ تهديد ☐ رسقة ☐ عنف أرسي ☐ تحرش ☐ أخرى‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬األطراف املعنية‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .3‬مضمون التنازل أو طلب السحب‪**:‬‬ ‫أّرص ح أنا املوقع أدناه أنين أتنازل طواعية عن الشكوى املقدمة بتاريخ املذكور أعاله‪ ،‬ضد‬ ‫الطرف‪..................................................... :‬‬ ‫وذلك دون ضغط أو إكراه‪ ،‬وأطلب من الجهات املختصة وقف اإلجراءات القانونية املتعلقة بها‪ ،‬ما لم تكن الدعوى قد‬ ‫أصبحت من اختصاص النيابة العامة‪.‬‬

‫**‪ .4‬أسباب التنازل (اختياري)‪**:‬‬ ‫☐ تسوية ودية بني األطراف‬ ‫☐ اعتذار رسمي من الطرف اآلخر‬ ‫☐ أسباب اجتماعية أو عائلية‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .5‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ نسخة من بطاقة الهوية‬ ‫☐ نسخة من الشكوى األصلية‬ ‫☐ وثيقة صلح أو اتفاق (إن ُو جدت)‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .6‬التعهد‪**:‬‬ ‫أّرص ح أنين أطلب سحب الشكوى أو التنازل عنها بكل صدق‪ ،‬وأتحمل املسؤولية القانونية عن هذا الترصيح‪ ،‬وأدرك‬ ‫أن بعض القضايا ال يمكن التنازل عنها قانوًنا إذا كانت من النظام العام‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم مقدم الطلب‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء‬ ‫ختم الجهة القضائية املختصة‬