طلب رخصة سير تجريبية (WW)

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة النقل‬ ‫مديرية النقل لوالية‪..................................................... :‬‬ ‫مصلحة تسجيل املركبات‬

‫طلب رخصة سري تجريبية (‪)WW‬‬

‫رقم الطلب‪ / .......... :‬ر‪.‬ت ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات مقدم الطلب (مالك املركبة أو املفوض)‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ______ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية أو جواز السفر‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف املحمول‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (اختياري)‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬معلومات املركبة‪**:‬‬ ‫‪ -‬نوع املركبة‪ ☐ :‬سياحية ☐ نفعية ☐ شاحنة ☐ دراجة نارية ☐ أخرى‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهيكل (الشاسيه)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم املحرك‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬بلد املنشأ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬بلد االسترياد (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ الوصول أو الرشاء‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬الحالة القانونية‪ ☐ :‬جديدة ☐ مستوردة ☐ غري مسجلة بعد‬ ‫‪ -‬نوع الوقود‪ ☐ :‬بزنين ☐ مازوت ☐ كهرباء ☐ هجني‬ ‫‪ -‬عدد املقاعد‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬الوزن اإلجمالي‪ .......... :‬كغ‬

‫**‪ .3‬الغرض من رخصة السري التجريبية‪**:‬‬ ‫☐ التنقل إلى مركز الفحص التقين‬ ‫☐ التنقل إلى مركز التسجيل النهائي‬ ‫☐ التنقل ألغراض إدارية أو جمركية‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .4‬مدة الصالحية املطلوبة‪**:‬‬ ‫☐ ‪ 7‬أيام‬ ‫☐ ‪ 15‬يوًم ا‬ ‫☐ ‪ 30‬يوًم ا‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .5‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ شهادة املطابقة‬ ‫☐ الفاتورة أو عقد البيع‬

‫☐ شهادة الجمركة (للمركبات املستوردة)‬ ‫☐ نسخة من بطاقة الهوية‬ ‫☐ شهادة إقامة حديثة‬ ‫☐ صور للمركبة‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .6‬التعهد‪**:‬‬ ‫أّرص ح أنا املوقع أدناه أنين أطلب رخصة سري تجريبية للمركبة املذكورة أعاله‪ ،‬وأتعهد بعدم استعمالها خارج اإلطار‬ ‫القانوني املحدد‪ ،‬واحرتام مدة الصالحية‪ ،‬وتقديم أي وثائق إضافية تطلبها املصالح املختصة‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم مقدم الطلب‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء‬ ‫ختم مديرية النقل‬