طلب رخصة تنظيم تظاهرة عامة أو مسيرة

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫البلدية‪..................................................... :‬‬ ‫مكتب الشؤون العامة‬

‫طلب رخصة تنظيم تظاهرة عامة أو مسرية‬

‫رقم الطلب‪ / .......... :‬ت‪.‬ع ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات مقدم الطلب‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ______ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف املحمول‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (اختياري)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الصفة‪ ☐ :‬فرد ☐ ممثل جمعية ☐ ممثل نقابة ☐ ممثل حزب سيايس ☐ أخرى‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬اسم الهيئة (إن ُو جدت)‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬نوع النشاط‪**:‬‬ ‫☐ تظاهرة عامة‬ ‫☐ مسرية سلمية‬ ‫☐ وقفة احتجاجية‬ ‫☐ نشاط تحسييس ‪ /‬ثقافي ‪ /‬تضامين‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .3‬تفاصيل النشاط‪**:‬‬ ‫‪ -‬التاريخ املقرتح‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬التوقيت‪ :‬من الساعة ‪ ..........‬إلى الساعة ‪..........‬‬ ‫‪ -‬مكان االنطالق‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬املسار (في حالة املسرية)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬عدد املشاركني املتوقع‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الهدف من النشاط‪:‬‬ ‫‪......................................................................................‬‬ ‫‪......................................................................................‬‬

‫**‪ .4‬التنظيم والتأطري‪**:‬‬ ‫‪ -‬عدد املؤطرين‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬وسائل التنظيم‪ ☐ :‬صدريات ☐ مكربات صوت ☐ الفتات ☐ أخرى‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬هل تم إشعار مصالح األمن؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫‪ -‬هل تم التنسيق مع البلدية؟ ☐ نعم ☐ ال‬

‫**‪ .5‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ نسخة من بطاقة الهوية‬

‫☐ نسخة من القانون األسايس للهيئة (إن ُو جدت)‬ ‫☐ قائمة املؤطرين‬ ‫☐ خريطة املسار (إن ُو جدت)‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .6‬التعهد‪**:‬‬ ‫أتعهد باحرتام القوانني والتنظيمات املعمول بها‪ ،‬وضمان السري الحسن للتظاهرة‪ ،‬والحفاظ على النظام العام‬ ‫واملمتلكات العمومية والخاصة‪ ،‬وتحمل املسؤولية الكاملة عن أي تجاوزات أو إخالل بالنظام‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم مقدم الطلب‪..................................................... :‬‬ ‫الصفة‪ ☐ :‬منظم ☐ ممثل هيئة ☐ أخرى‬

‫ختم مكتب الشؤون العامة‬ ‫اإلمضاء‬