طلب اعتماد مراسل صحفي

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة االتصال‬ ‫مديرية اإلعالم واالتصال لوالية‪___________ :‬‬

‫طلب اعتماد مراسل صحفي‬

‫رقم الطلب‪..................................................... :‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫الجهة الطالبة‪:‬‬ ‫اسم املؤسسة اإلعالمية‪..................................................... :‬‬ ‫رقم السجل التجاري ‪ /‬رقم االعتماد‪..................................................... :‬‬ ‫العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬ ‫املمثل القانوني‪..................................................... :‬‬

‫بيانات املراسل املراد اعتماده‪:‬‬ ‫االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ ___________‬ ‫رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫العنوان الشخيص‪..................................................... :‬‬ ‫رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬ ‫املستوى الدرايس‪ ☐ :‬جامعي ☐ ثانوي ☐ أخرى‬ ‫الخربة الصحفية‪ ☐ :‬مبتدئ ☐ متوسط ☐ محرتف‬ ‫اللغة املعتمدة في التغطية‪ ☐ :‬عربية ☐ فرنسية ☐ أمازيغية ☐ مزدوجة‬ ‫نطاق التغطية‪ ☐ :‬محلي ☐ جهوي ☐ وطين‬ ‫نوع التغطية‪ ☐ :‬إخبارية ☐ ثقافية ☐ اقتصادية ☐ رياضية ☐ متعددة التخصصات‬

‫الوثائق املرفقة‪:‬‬ ‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☐ سرية ذاتية مهنية‬ ‫☐ شهادة عمل أو تكليف من املؤسسة اإلعالمية‬ ‫☐ نسخة من أعمال صحفية سابقة (إن توفرت)‬ ‫☐ صورة شمسية حديثة‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫أتعهد أنا املراسل الصحفي باحرتام أخالقيات املهنة‪ ،‬وعدم نرش أي محتوى مخالف للقانون‪ ،‬وااللزتام بالقوانني‬ ‫املعمول بها في مجال اإلعالم‪ ،‬ال سيما القانون العضوي رقم ‪ 05-12‬املؤرخ في ‪ 12‬جانفي ‪.2012‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫إمضاء املراسل‬ ‫إمضاء املمثل القانوني للمؤسسة‬ ‫ختم املؤسسة اإلعالمية‬