Déclaration d’un incident maritime survenu pendant la pêche

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de la Pêche et des Productions Halieutiques ___________ : Direction de la Pêche et des Ressources Halieutiques de la Wilaya Service de la sécurité maritime et du suivi des incidents

Déclaration d’un incident maritime survenu pendant la pêche

..................................................... : Référence ___Date de la déclaration : ___ / ___ / 20

: Je soussigné(e) ..................................................... : Nom / raison sociale du propriétaire ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale / registre de commerce ..................................................... : Adresse ___________ : Commune : ___________ / Wilaya ........................................... : Téléphone : ........................................ / E-mail

**: Déclare par la présente ce qui suit** Le ___ / ___ / 20___, lors d’une opération de pêche à bord du navire nommé : **"....................................................."**, immatriculé sous le : numéro : ....................................................., un incident maritime s’est produit comme suit

**: Détails de l’incident** Type d’incident : ☐ Collision ☐ Infiltration d’eau ☐ Perte d’équilibre ☐ Blessure humaine ☐ - .......... : Autre ..................................................... : Lieu approximatif - .......... : Coordonnées (si disponibles) : Latitude : .......... / Longitude - .......... : Nombre de personnes à bord - .......... : Nombre de blessés (si applicable) - : Description succincte de l’incident - ...................................................................................... ......................................................................................

**: Mesures prises après l’incident** Demande d’intervention des secours maritimes ☐ Retour au port ☐ Premiers soins administrés ☐ Notification aux autorités compétentes ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Remarques supplémentaires** ...................................................................................... ...................................................................................... ___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 Signature du déclarant

Cachet de l’établissement (si disponible) Validation par la Direction de la Pêche et des Ressources Halieutiques Signature et cachet officiel