Déclaration d’un incident de déversement d’hydrocarbures en mer

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de la Pêche et des Productions Halieutiques ___________ : Direction de la Pêche et des Ressources Halieutiques de la Wilaya Service de protection de l’environnement marin

Déclaration d’un incident de déversement d’hydrocarbures en mer

..................................................... : N° de la déclaration ___Date de la déclaration : ___ / ___ / 20 Entité déclarante : ☐ Armateur ☐ Patron ☐ Services portuaires ☐ Autre ..................................................... : Nom complet ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale ..................................................... : Téléphone ..................................................... : E-mail

: Lieu de l’incident ___________ : Wilaya ___________ : Commune Zone marine : ☐ Portuaire ☐ Côte ouverte ☐ Zone industrielle ☐ Autre ..................................................... : Coordonnées (si disponibles)

: Détails de l’incident .......... Date et heure du déversement : ___ / ___ / 20___ à - Type de substance déversée : ☐ Huile moteur ☐ Carburant marin ☐ Produits chimiques ☐ Autre - Quantité estimée : .......... litres - Source du déversement : ☐ Navire ☐ Installation côtière ☐ Pipeline ☐ Inconnue - Mode de détection : ☐ Patrouille ☐ Signalement tiers ☐ Autre -

: Organismes informés Direction de la pêche ☐ Direction de l’environnement ☐ Protection civile ☐ Gendarmerie maritime ☐ ..................................................... : Autres ☐ : Mesures immédiates prises Arrêt de la source ☐ Isolement de la zone ☐ Alerte aux navires voisins ☐ Prélèvement d’échantillons ☐ ..................................................... : Autres ☐ : Observations initiales ...................................................................................... ..................................................................................... ___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Nom de l’agent chargé de l’enregistrement

Qualité : ☐ Contrôleur maritime ☐ Environnemental ☐ Autre Signature Cachet du service