Formulaire de demande d’autorisation de test d’un nouveau système numérique (Prototype e-Gov)

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de la Numérisation et des Statistiques / Direction Générale des Systèmes Numériques Gouvernementaux ..................................................... : Wilaya

Formulaire de demande d’autorisation de test d’un nouveau système numérique (Prototype e-Gov)

___N° de la demande : .......... / P.N / 20 ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

**: Informations sur l’entité demandeuse .1** ..................................................... : Dénomination officielle - Forme juridique : ☐ Établissement public ☐ Autorité réglementaire ☐ Société ☐ Autres - Secteur : ☐ Administratif ☐ Communal ☐ Sanitaire ☐ Éducatif ☐ Économique ☐ Autres - ..................................................... : Adresse administrative - ..................................................... : E-mail officiel - ..................................................... : Téléphone - ..................................................... : Nom du responsable administratif ou technique - ..................................................... : Fonction -

**: Informations sur le système proposé .2** ..................................................... : Nom du système ou du prototype - ..................................................... : Description succincte des fonctionnalités principales - Public cible : ☐ Citoyens ☐ Agents ☐ Administrations ☐ Autres - Type de système : ☐ Plateforme web ☐ Application mobile ☐ Système interne ☐ Autres - ___Date de fin du développement initial : ___ / ___ / 20 - .......... : Durée de test demandée : ☐ Une semaine ☐ Un mois ☐ 3 mois ☐ Autres - Le système est-il intégré à des plateformes nationales ? ☐ Oui ☐ Non - Nécessite-t-il une authentification ou une signature électronique ? ☐ Oui ☐ Non -

**: Aspects techniques et sécuritaires .3** Un test fonctionnel initial a-t-il été réalisé ? ☐ Oui ☐ Non - Une évaluation de sécurité a-t-elle été effectuée ? ☐ Oui ☐ Non - Une politique de confidentialité temporaire est-elle disponible ? ☐ Oui ☐ Non - Le système est-il modifiable pendant la phase de test ? ☐ Oui ☐ Non - Un plan de secours ou de récupération est-il prévu ? ☐ Oui ☐ Non -

**: Pièces jointes .4** Description technique et fonctionnelle du système ☐ Plan de test et de mesure ☐ Politique de confidentialité temporaire ☐ Procès-verbal d’approbation interne ☐ Maquette ou captures d’écran ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Engagement .5** Nous déclarons que le système proposé respecte les normes techniques et sécuritaires initiales, et sollicitons une autorisation officielle pour le tester dans un environnement contrôlé. Nous nous engageons à ne pas le rendre public avant validation, et à garantir la protection des données des .usagers durant la phase de test

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Nom du responsable administratif ou technique ............................