طلب ترخيص استغلال فضاء بلدي لنشاط تجاري

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫والية‪..................................................... :‬‬ ‫بلدية‪..................................................... :‬‬ ‫التاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫رقم الطلب‪............ :‬‬

‫📄 طلب ترخيص استغالل فضاء بلدي لنشاط تجاري‬ ‫إلى السيد رئيس املجلس الشعيب البلدي لـ ‪.....................................................‬‬ ‫يرشفين أن أتقدم إلى سيادتكم بهذا الطلب قصد الحصول على ترخيص الستغالل فضاء بلدي ملمارسة نشاط تجاري‪،‬‬ ‫وذلك وفًق ا للتفاصيل التالية‪:‬‬ ‫🔹 معلومات مقدم الطلب‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪___19 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬رقم التعريف الوطين‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الصفة‪ ☐ :‬تاجر فردي ☐ مؤسسة صغرية ☐ تعاونية ☐ أخرى‪.................... :‬‬ ‫🔹 معلومات الفضاء املطلوب‪:‬‬ ‫‪ -‬نوع الفضاء‪ ☐ :‬محل ☐ كشك ☐ رصيف ☐ ساحة ☐ أخرى‪.................... :‬‬ ‫‪ -‬املوقع‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬املساحة املطلوبة‪ ............ :‬م‪²‬‬ ‫‪ -‬مدة االستغالل املطلوبة‪ :‬من ___ ‪ ___20 / ___ /‬إلى ___ ‪___20 / ___ /‬‬ ‫‪ -‬النشاط املزمع ممارسته‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬هل سبق استغالل هذا الفضاء؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫🔹 الوثائق املرفقة‪:‬‬ ‫☐ نسخة من السجل التجاري أو بطاقة الحرفي‬ ‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☐ مخطط تقرييب للموقع‬ ‫☐ تعهد باحرتام رشوط النظافة والنظام العام‬ ‫☐ صور للفضاء (إن ُو جدت)‬ ‫🔹 التعهد‪:‬‬ ‫أتعهد باحرتام القوانني املعمول بها‪ ،‬واملحافظة على الفضاء البلدي‪ ،‬وعدم التسبب في أي إزعاج أو رضر للغري‪ ،‬مع‬ ‫االلزتام بدفع الرسوم املستحقة في حال املوافقة‪.‬‬ ‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬

‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‬