طلب ترخيص لإصلاح الأرصفة

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫والية‪..................................................... :‬‬ ‫بلدية‪..................................................... :‬‬ ‫التاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫رقم الطلب‪............ :‬‬

‫📄 طلب ترخيص إلصالح األرصفة‬ ‫أنا املميض أدناه‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل ‪ /‬اسم الجهة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الصفة‪ ☐ :‬مواطن ☐ جمعية ☐ مؤسسة ☐ أخرى‪.................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم التعريف الوطين ‪ /‬السجل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان‪..................................................... :‬‬ ‫الربيد‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬ ‫أتقدم إلى سيادتكم بهذا الطلب قصد الحصول على **ترخيص إلصالح األرصفة** الواقعة أمام‪:‬‬ ‫🔹 املوقع‪:‬‬ ‫‪ -‬العنوان ‪ /‬الحي‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬طول الرصيف املعين‪ ............ :‬مرت‬ ‫☐‬ ‫‪ -‬نوع األشغال املقرتحة‪ ☐ :‬تسوية ☐ تبليط ☐ إزالة األعشاب ☐ تركيب حواجز‬ ‫أخرى‪.................... :‬‬ ‫‪ -‬الجهة املنجزة‪ ☐ :‬ذاتية ☐ مؤسسة مختصة ☐ بالتعاون مع البلدية‬ ‫🔹 مربرات الطلب‪:‬‬ ‫‪ -‬تحسني السالمة املرورية للمارة‬ ‫‪ -‬إزالة التشوهات والتصدعات‬ ‫‪ -‬دعم املبادرات التطوعية لتحسني املحيط‬ ‫‪ -‬أخرى‪..................................................... :‬‬ ‫🔹 الوثائق املرفقة‪:‬‬ ‫☐ مخطط توضيحي للموقع‬ ‫☐ صور لحالة األرصفة الحالية‬ ‫☐ تعهد بعدم اإلرضار بالبنية التحتية‬ ‫☐ موافقة الجريان أو ممثلي الحي (إن ُو جدت)‬ ‫وتفضلوا بقبول فائق االحرتام والتقدير‪.‬‬ ‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء والختم (إن ُو جد)‬