Formulaire de suivi de l’utilisation des fréquences par les utilisateurs autorisés

République Algérienne Démocratique et Populaire ..................................................... : Organisme de régulation Secteur : ☐ Régulation ☐ Technique ☐ Sécurité ☐ Autres ..................................................... : Direction / département

Formulaire de suivi de l’utilisation des fréquences par les utilisateurs autorisés

___N° de suivi : .......... / F.S / 20 ___Date de réalisation : ___ / ___ / 20

**: Informations sur l’établissement bénéficiaire .1** ..................................................... : Dénomination - ..................................................... : N° de licence - Type d’établissement : ☐ Public ☐ Privé ☐ Technique ☐ Médias ☐ Autres - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : Téléphone - ..................................................... : E-mail officiel -

**: Détails de la fréquence attribuée .2** Bande de fréquence : de .......... à .......... MHz / GHz - .......... : Nombre de canaux - Type d’usage : ☐ Permanent ☐ Temporaire ☐ Expérimental - ___Date de début d’utilisation : ___ / ___ / 20 - ___Date de fin d’utilisation (si applicable) : ___ / ___ / 20 - ..................................................... : Zone géographique de couverture -

**: État d’utilisation réelle .3** Régulière et stable ☐ Intermittente ou limitée ☐ Non encore activée ☐ Utilisation arrêtée ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Respect des conditions techniques .4** Respect de la bande attribuée ☐ Absence d’interférences ☐ Utilisation d’équipements homologués ☐ Tenue d’un registre d’utilisation ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Observations ou infractions constatées .5** .............................................................................. .............................................................................. ..............................................................................

**: Recommandations ou mesures proposées .6** Renouvellement de la licence ☐ Révision de la bande attribuée ☐ Avertissement technique ☐ Suspension temporaire ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Entité ayant réalisé le suivi .7** ..................................................... : Nom de l’équipe ou de l’organisme - ___Date de réalisation : ___ / ___ / 20 - ..................................................... : Signature du responsable technique - Cachet de l’organisme -