Formulaire de déclaration de chargement de matières dangereuses au port

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère des Transports Direction de la Marine Marchande et des Ports Formulaire de déclaration de chargement de matières dangereuses

......................... : N° de la déclaration ___Date de la déclaration : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Port de chargement Entrée ☐ Sortie ☐

: Informations sur le navire ..................................................... : Nom commercial ..................................................... : N° d’immatriculation maritime ..................................................... : Pavillon (pays) ......................... : Type de navire : ☐ Fret ☐ Tanker ☐ Autre ..................................................... : Nom de l’agent maritime / expéditeur ..................................................... : Téléphone ..................................................... : E-mail

: Informations sur les matières dangereuses | Nom de la matière | N° ONU | Classe IMDG | Quantité | Type d’emballage | État physique | |----------------|------------------|----------|--------------|--------|-------------------| | Solide ☐ Liquide ☐ Gazeux ☐ | | | | | | | Solide ☐ Liquide ☐ Gazeux ☐ | | | | | |

: Origine / Destination Importation ☐ Exportation ☐ Transit ☐ ..................................................... : Pays concerné

: Mesures de sécurité prises Isolation en conteneurs ☐ Étiquetage clair et visible ☐ Notification à la Protection Civile ☐ Équipements anti-incendie ☐ ..................................................... : Autres ☐

: Pièces jointes Certificat d’origine ☐ Certificat de conformité international ☐ Attestation d’assurance ☐ Déclaration douanière ☐ Fiche de données de sécurité (FDS) ☐ ..................................................... : Autres ☐

Je certifie que les informations fournies sont exactes et assume l’entière responsabilité légale de la .sécurité de la cargaison et du respect des procédures réglementaires et sécuritaires en vigueur

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 Signature et cachet Capitaine du navire / Agent maritime / Expéditeur