Formulaire de demande de certificat de contrôle aérien

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère des Transports Direction Générale de l’Aviation Civile

Formulaire de demande de certificat de contrôle aérien

......................... : N° de la demande ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

: Informations personnelles ..................................................... : Nom et prénom ..................................................... Date et lieu de naissance : ___ / ___ / 19___ à ......................... : Nationalité : ☐ Algérienne ☐ Autre ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale ..................................................... : Adresse complète ..................................................... : Téléphone ..................................................... : E-mail

: Informations professionnelles Candidat nouveau ☐ Contrôleur stagiaire ☐ Contrôleur certifié ☐ ..................................................... : Poste actuel (si applicable) ..................................................... : Organisme employeur ..................................................... : Aéroport ou centre de contrôle

: Type de certificat demandé Certificat de contrôle opérationnel (Approche / Tour / ACC) ☐ Attestation d’aptitude opérationnelle (Unit Endorsement) ☐ Renouvellement / Extension ☐ Promotion ☐ ..................................................... : Autre ☐

: Pièces jointes Copie de la carte d’identité nationale ☐ Certificat de formation initiale en contrôle aérien ☐ Certificat médical de classe 3 (valide) ☐ Journal des heures de travail / formation ☐ Rapport d’évaluation (si disponible) ☐ Deux photos d’identité ☐ ..................................................... : Autres ☐

Je certifie que les informations fournies sont exactes et m’engage à respecter les lois et règlements .relatifs à la navigation aérienne et à la sécurité du trafic

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 Signature Demandeur