Formulaire de demande de carte professionnelle de contrôleur technique de véhicules

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère des Transports ..................................................... : Direction des Transports de la Wilaya de

Formulaire de demande Carte professionnelle de contrôleur technique

: Informations sur le demandeur .1 ..................................................... : Nom et prénom ..................................................... Date et lieu de naissance : ___ / ___ / 19___ à ..................................................... : N° d’identification nationale ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale ..................................................... : Adresse ..................................................... : Téléphone ..................................................... : E-mail

: Qualifications professionnelles .2 Diplôme de technicien supérieur en mécanique / électricité / électronique ☐ Attestation de contrôle technique agréée ☐ Formation en sécurité routière ☐ ..................................................... : Autres ☐

: Expérience professionnelle .3 _____ : Nombre d’années d’expérience dans le domaine ..................................................... : Employeurs précédents Avez-vous déjà eu une carte professionnelle ? ☐ Oui ☐ Non ..................................................... : N° de l’ancienne carte (si disponible)

: Pièces à joindre .4 Copie de la carte d’identité nationale ☐ Copie des diplômes professionnels ☐ Certificat médical général et pulmonaire ☐ Attestation de résidence ☐ Deux photos d’identité récentes ☐ Extrait du casier judiciaire (bulletin n°3) ☐ Attestation de travail ou de stage en contrôle technique ☐ ..................................................... : Autres ☐

Je certifie l’exactitude des informations fournies et demande la délivrance d’une carte professionnelle de contrôleur technique conformément à la législation et à la réglementation en .vigueur

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 : Signature Demandeur