Formulaire de demande de carte professionnelle de conducteur de transport public

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère des Transports ..................................................... : Direction des Transports de la Wilaya de

Formulaire de demande Carte professionnelle de conducteur de transport public

: Informations sur le conducteur .1 ..................................................... : Nom et prénom ..................................................... Date et lieu de naissance : ___ / ___ / 19___ à ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale ..................................................... : N° d’identification nationale ..................................................... : Adresse ..................................................... : Téléphone ..................................................... : E-mail

: Type d’activité .2 Transport collectif de personnes ☐ Transport de marchandises pour compte d’autrui ☐ Transport spécial (étudiants, travailleurs, tourisme...) ☐ ..................................................... : Autre ☐

: Informations sur le permis de conduire .3 ..................................................... : N° du permis ___Date de délivrance : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Lieu de délivrance ......................... : Catégorie : ☐ B ☐ C ☐ D ☐ Autre ___Valable jusqu’au : ___ / ___ / 20

: Pièces à joindre .4 Copie de la carte d’identité nationale ☐ Copie du permis de conduire ☐ Certificat médical général et pulmonaire ☐ Attestation de résidence ☐ Deux photos d’identité récentes ☐ Extrait du casier judiciaire (bulletin n°3) ☐ ..................................................... : Autres ☐

Je certifie l’exactitude des informations fournies et demande la délivrance d’une carte .professionnelle de conducteur de transport public conformément à la réglementation en vigueur

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 : Signature Demandeur