Formulaire de demande de carte de conducteur professionnel pour le transport international

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère des Transports ..................................................... : Direction des Transports de la Wilaya de

Formulaire de demande Carte de conducteur professionnel pour le transport international

: Informations sur le conducteur .1 ..................................................... : Nom et prénom ..................................................... Date et lieu de naissance : ___ / ___ / 19___ à ..................................................... : N° d’identification nationale ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale ..................................................... : Adresse ..................................................... : Téléphone ..................................................... : E-mail

: Type d’activité internationale .2 Transport international de marchandises ☐ Transport international de personnes ☐ Transport privé transfrontalier (tourisme, services...) ☐ ..................................................... : Autre ☐

: Informations sur le permis de conduire .3 ..................................................... : N° du permis ___Date de délivrance : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Lieu de délivrance Catégorie : ☐ C ☐ D ☐ E ___Valable jusqu’au : ___ / ___ / 20

: Expérience professionnelle .4 _____ : Nombre d’années d’expérience en transport routier Avez-vous déjà exercé le transport international ? ☐ Oui ☐ Non ..................................................... : Pays d’activité

: Pièces à joindre .5 Copie de la carte d’identité nationale ☐ Copie du permis de conduire ☐ Certificat médical général et pulmonaire ☐ Attestation de résidence ☐ Deux photos d’identité récentes ☐ Extrait du casier judiciaire (bulletin n°3) ☐ Attestation de formation en transport international (si disponible) ☐ Attestation de travail dans une entreprise de transport international (si disponible) ☐ ..................................................... : Autres ☐ Je certifie l’exactitude des informations fournies et demande la délivrance d’une carte de conducteur

professionnel pour le transport international conformément à la législation et à la réglementation en .vigueur ___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 : Signature Demandeur