Formulaire de demande d’autorisation d’exploitation d’un transport maritime international

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère des Transports Direction de la Marine Marchande et des Ports Formulaire de demande d’autorisation d’exploitation d’un transport maritime international

......................... : N° de la demande ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

: Informations institutionnelles ..................................................... : Nom de l’entreprise / société ..................................................... : N° du registre de commerce ..................................................... : N° fiscal ..................................................... : Adresse complète ..................................................... : Téléphone ..................................................... : E-mail ..................................................... : Nom du directeur responsable

: Type d’activité maritime demandée Transport international de marchandises ☐ Transport international de passagers ☐ Services maritimes internationaux (logistique, chargement, déchargement...) ☐ ..................................................... : Autres ☐

: Lignes maritimes proposées Du port de : ..................................................... (Algérie) Au port de : ..................................................... (pays étranger) _____ : Nombre de trajets mensuels proposés Durée estimée du trajet : ............ heures / jours

: Informations sur le moyen maritime ......................... : Type : ☐ Navire de fret ☐ Navire de passagers ☐ Tanker ☐ Autre ..................................................... : Nom commercial ..................................................... : N° d’immatriculation maritime internationale Charge maximale : ............ tonnes / nombre de passagers ............ : Année de fabrication ..................................................... : Pays d’origine Certificat de contrôle technique maritime international : ☐ Oui ☐ Non Attestation d’assurance maritime internationale : ☐ Oui ☐ Non

: Pièces jointes Copie du registre de commerce ☐ Certificat d’immatriculation maritime internationale ☐ Certificat de contrôle technique maritime ☐ Attestation d’assurance maritime ☐ Plan des trajets internationaux proposés ☐

Autorisation du pays de destination (si disponible) ☐ ..................................................... : Autres ☐

Je déclare que les informations fournies sont exactes et m’engage à respecter les conventions .maritimes internationales et la réglementation algérienne en vigueur

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 Signature et cachet Demandeur