Formulaire de demande de carte de marin

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère des Transports Direction de la Marine Marchande et des Ports Formulaire de demande de carte de marin

......................... : N° de la demande ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

: Informations personnelles ..................................................... : Nom et prénom ..................................................... Date et lieu de naissance : ___ / ___ / 19___ à ......................... : Nationalité : ☐ Algérienne ☐ Autre ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale ..................................................... : Adresse complète ..................................................... : Téléphone ..................................................... : E-mail

: Statut professionnel Officier de navigation ☐ Mécanicien maritime ☐ Marin ☐ Technicien de pêche ☐ Cuisinier / Services ☐ ..................................................... : Autre ☐

: Type de demande Première délivrance ☐ Renouvellement ☐ Remplacement pour perte / détérioration ☐

: Diplômes et certificats maritimes Certificat d’aptitude professionnelle (CAP) ☐ Certificat de formation de base ☐ Certificat médical maritime en cours de validité ☐ ..................................................... : Autres ☐

: Pièces jointes Copie de la carte d’identité nationale ☐ Deux photos d’identité récentes ☐ Copie des diplômes maritimes ☐ Certificat médical maritime ☐ Déclaration de perte (en cas de remplacement) ☐ ..................................................... : Autres ☐

Je certifie l’exactitude des informations fournies et m’engage à informer vos services de tout

.changement dans ma situation professionnelle ou administrative

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 Signature Demandeur