Formulaire de demande de duplicata de licence de pilote

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère des Transports Direction Générale de l’Aviation Civile

Formulaire de demande de duplicata de licence de pilote

......................... : N° de la demande ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

: Informations personnelles ..................................................... : Nom et prénom ..................................................... Date et lieu de naissance : ___ / ___ / 19___ à ......................... : Nationalité : ☐ Algérienne ☐ Autre ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale ..................................................... : Adresse complète ..................................................... : Téléphone ..................................................... : E-mail

: Informations sur la licence originale ..................................................... : N° de la licence ......................... : Type de licence : ☐ PPL ☐ CPL ☐ ATPL ☐ Autre ___Date de délivrance : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Autorité de délivrance

: Motif de la demande de duplicata Perte de la licence ☐ Détérioration de la licence ☐ ..................................................... : Autre ☐ ___Date de la perte / détérioration : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Lieu de la perte / détérioration

: Pièces jointes Copie de la carte d’identité nationale ☐ Déclaration de perte établie auprès des autorités compétentes ☐ Copie de la licence (si disponible) ☐ Deux photos d’identité ☐ ..................................................... : Autres ☐

Je certifie que les informations fournies sont exactes et demande l’émission d’un duplicata de ma .licence de pilote conformément à la réglementation en vigueur

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 Signature Nom complet