Formulaire de demande d’agrément d’agent maritime

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère des Transports Direction de la Marine Marchande et des Ports Formulaire de demande d’agrément d’agent maritime

......................... : N° de la demande ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

: Informations sur l’entreprise ..................................................... : Nom de la société / entreprise ..................................................... : N° du registre de commerce ..................................................... : N° fiscal ..................................................... : Adresse complète du siège social ..................................................... : Téléphone ..................................................... : E-mail ..................................................... : Nom du directeur responsable

: Statut juridique SARL ☐ SPA ☐ Entreprise individuelle ☐ ..................................................... : Autre ☐

: Demande : Nous sollicitons l’agrément en tant qu’agent maritime pour exercer dans les ports suivants Port d’Alger ☐ Port de Béjaïa ☐ Port d’Oran ☐ Port d’Annaba ☐ ..................................................... : Autres ☐

: Domaine d’activité maritime proposé Représentation de navires commerciaux ☐ Représentation de navires touristiques ☐ Services de chargement et de déchargement ☐ ..................................................... : Autres ☐

: Pièces jointes Copie du registre de commerce ☐ Copie des statuts de la société ☐ Attestation d’affiliation à la sécurité sociale ☐ Extrait de casier judiciaire du gérant ☐ Attestation de compétence ou d’expérience maritime ☐ Contrat de location ou acte de propriété du local ☐ ..................................................... : Autres ☐

Je certifie que les informations fournies sont exactes et m’engage à respecter la réglementation .maritime en vigueur. Je reste à votre disposition pour tout complément d’information

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 Signature et cachet Demandeur