Fiche de suivi des accidents de la circulation liés au transport public

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère des Transports ..................................................... : Direction des Transports de la Wilaya de

Fiche de suivi Accident de la circulation impliquant un véhicule de transport public

: Informations sur l’entreprise de transport .1 ..................................................... : Dénomination ..................................................... : N° du registre de commerce ..................................................... : N° de la carte de transporteur ..................................................... : Adresse professionnelle ..................................................... : Téléphone ..................................................... : E-mail

: Informations sur le véhicule concerné .2 ......................... : Type de véhicule : ☐ Autobus ☐ Camion ☐ Autre ..................................................... : N° d’immatriculation ..................................................... : N° de châssis _____ : Nombre de places / capacité ..................................................... : Nom du conducteur ..................................................... : N° de la carte professionnelle du conducteur

: Détails de l’accident .3 ___Date de l’accident : ___ / ___ / 20 Heure : _____ matin / soir ..................................................... : Lieu de l’accident (wilaya / route / point kilométrique) ......................... : Type d’accident : ☐ Collision ☐ Renversement ☐ Piéton ☐ Frottement ☐ Autre ......................... : Conditions climatiques : ☐ Clair ☐ Pluie ☐ Brouillard ☐ Nuit ☐ Autre _____ : Nombre de passagers à bord _____ : Nombre de blessés _____ : Nombre de décès (le cas échéant)

: Dégâts et pertes .4 Dégâts matériels au véhicule ☐ Dégâts matériels à des tiers ☐ Pertes humaines ☐ Interruption temporaire du service ☐ ..................................................... : Autres ☐

: Mesures prises .5 Alerte des services de sécurité ☐ Transport des blessés ☐ Enquête interne ☐ Notification à la Direction des Transports ☐

..................................................... : Autres ☐

: Observations complémentaires .6 ...................................................................................... ......................................................................................

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Nom du déclarant Qualité : ☐ Conducteur ☐ Responsable d’exploitation ☐ Directeur ☐ Autre : Signature