Certificat de conformité technique pour véhicule de transport de matières dangereuses

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère des Transports Direction Générale du Transport Terrestre

Certificat de conformité technique pour véhicule de transport de matières dangereuses

......................... : N° du certificat ___Date de délivrance : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Organisme technique inspecteur

: Informations sur le véhicule ..................................................... : N° d’immatriculation national ..................................................... : N° de châssis (VIN) ..................................................... : Désignation commerciale ..................................................... : Modèle ..................................................... : Constructeur ............ : Année de fabrication Charge maximale : ............ tonnes ............ : Nombre d’essieux ......................... : Type de carburant : ☐ Diesel ☐ Essence ☐ Électrique ☐ Autre

: Propriétaire / société ..................................................... : Nom commercial Statut juridique : ☐ Société ☐ Établissement public ☐ Particulier ..................................................... : N° du registre de commerce / carte d’identité ..................................................... : Adresse complète

: Types de matières dangereuses autorisées Gaz comprimés ☐ Liquides inflammables ☐ Produits chimiques toxiques ☐ Déchets dangereux ☐ ..................................................... : Autres ☐

: Résultats de l’inspection technique Système de freinage : ☐ Conforme ☐ À entretenir ☐ Système de suspension : ☐ Fonctionnel ☐ À surveiller ☐ Équipements de protection (ADR) : ☐ Complets ☐ Incomplets ☐ Signalisation et plaques : ☐ Installées ☐ Non conformes ☐ Matériel de lutte contre l’incendie : ☐ Disponible ☐ Incomplet ☐ Documents opérationnels : ☐ À jour ☐ Incomplets ☐

: Conclusion : Suite à l’inspection technique réalisée à la date mentionnée ci-dessus, le véhicule est déclaré Conforme techniquement au transport de matières dangereuses selon l’accord ADR ☐

Conforme sous conditions ☐ : Non conforme jusqu’à réalisation des actions suivantes ☐ ...................................................................................... ......................................................................................

............ : Durée de validité du certificat : ☐ 12 mois ☐ 24 mois ☐ Autre ___Date d’expiration : ___ / ___ / 20

..................................................... : Nom de l’ingénieur inspecteur ..................................................... : N° d’agrément technique ..................................................... : Organisme émetteur

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 Signature et cachet Organisme compétent