Demande d’autorisation temporaire pour l’essai d’un véhicule neuf

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère des Transports ..................................................... : Direction des Transports de la Wilaya de

Demande d’autorisation temporaire pour l’essai d’un véhicule neuf

: Informations sur le demandeur .1 Personne physique ☐ Personne morale (Agence / Société) ☐

..................................................... : Nom et prénom / Dénomination ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale / registre de commerce ..................................................... : N° d’identification fiscale (NIF) ..................................................... : Adresse complète ..................................................... : Téléphone ..................................................... : E-mail

: Informations sur le véhicule .2 Type de véhicule : ☐ Voiture touristique ☐ Camion ☐ Autobus ☐ Véhicule utilitaire ☐ ......................... : Autre ..................................................... : Marque ..................................................... : N° de châssis (VIN) ..................................................... : N° du moteur ..................................................... : Pays d’origine ___Date d’arrivée / de fabrication : ___ / ___ / 20

: Objet de l’essai .3 Contrôle technique initial ☐ Test de performance avant-vente ☐ Démonstration commerciale / promotionnelle ☐ ..................................................... : Autre ☐

: Durée de l’autorisation demandée .4 ___Du : ___ / ___ / 20___ au : ___ / ___ / 20 : Itinéraire ou zone géographique proposée pour l’essai ......................................................................................

: Pièces à joindre .5 Certificat d’origine ou facture d’achat ☐ Certificat de conformité (le cas échéant) ☐ Assurance temporaire du véhicule ☐ Copie de la carte d’identité ou du registre de commerce ☐ ..................................................... : Autres ☐

Je certifie l’exactitude des informations fournies et demande une autorisation temporaire pour l’essai

.du véhicule susmentionné conformément à la législation et à la réglementation en vigueur ___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 : Signature Demandeur