Formulaire de demande d’autorisation d’exploitation d’un transport maritime local

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère des Transports Direction de la Marine Marchande et des Ports Formulaire de demande d’autorisation d’exploitation d’un transport maritime local

......................... : N° de la demande ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

: Informations personnelles / institutionnelles Particulier ☐ Entreprise ☐ Coopérative ☐ ..................................................... : Nom et prénom / Nom de l’entreprise ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale / registre de commerce ..................................................... : Adresse complète ..................................................... : Téléphone ..................................................... : E-mail

: Type d’activité maritime demandée Transport de passagers ☐ Transport de marchandises ☐ Services maritimes (tourisme, pêche, assistance...) ☐ ..................................................... : Autres ☐

: Zone maritime concernée ..................................................... : Côte de la wilaya de ☐ ..................................................... : Port ☐ ..................................................... Ligne maritime définie : de ..................................................... à ☐

: Informations sur le moyen maritime ......................... : Type : ☐ Bateau ☐ Navire léger ☐ Barge ☐ Autre ..................................................... : Nom commercial (le cas échéant) ..................................................... : N° d’immatriculation maritime Charge maximale : ............ tonnes / nombre de passagers ............ : Année de fabrication ..................................................... : Pays d’origine Certificat de contrôle technique maritime : ☐ Oui ☐ Non Attestation d’assurance maritime : ☐ Oui ☐ Non

: Pièces jointes Copie de la carte d’identité nationale ou du registre de commerce ☐ Copie du certificat d’immatriculation maritime ☐ Certificat de contrôle technique maritime ☐ Attestation d’assurance ☐ Plan d’activité maritime proposé ☐ ..................................................... : Autres ☐

Je déclare que les informations fournies sont exactes et m’engage à respecter la réglementation .maritime en vigueur

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 Signature et cachet Demandeur