Déclaration sur l’honneur de responsabilité du chargement maritime

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère des Transports Direction Générale des Ports et de la Navigation Maritime

Déclaration sur l’honneur

: Je soussigné(e) ..................................................... : Nom et prénom Qualité : ☐ Agent maritime ☐ Représentant légal ☐ Propriétaire de l’entreprise ..................................................... : °Carte d’identité nationale n ..................................................... : Délivrée le : ___ / ___ / 20___ à

Déclare sur l’honneur, et sous mon entière responsabilité, assumer la responsabilité juridique et : administrative du chargement maritime suivant

: Informations sur le chargement ..................................................... : N° du conteneur / manifeste maritime ..................................................... : Type de marchandise Poids total : ............ kg / tonnes ..................................................... : Port de départ ..................................................... : Port d’arrivée ___Date prévue d’expédition : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Nom du navire transporteur

: Entreprise propriétaire ou bénéficiaire du chargement ..................................................... : Nom commercial ..................................................... : N° du registre de commerce ..................................................... : Adresse complète

: Je m’engage à Véracité des informations fournies dans la déclaration maritime ☐ Respect des normes de sécurité, d’emballage et de transport maritime ☐ Absence de marchandises interdites ou non déclarées ☐ Coopération avec les services douaniers et de contrôle maritime ☐ Responsabilité légale en cas d’infraction ou d’incident lié au chargement ☐

Cette déclaration est présentée dans le cadre du dossier : ☐ Déclaration douanière ☐ Déchargement ......................... : maritime ☐ Contrôle de sûreté ☐ Autre

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 Signature Nom complet Cachet officiel (si disponible)