Formulaire de déclaration d’un incident maritime

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère des Transports Direction Générale des Ports et de la Navigation Maritime

Formulaire de déclaration d’un incident maritime

......................... : N° de la demande ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

: Informations sur le déclarant ..................................................... : Nom et prénom / Raison sociale ......................... : Qualité : ☐ Propriétaire du navire ☐ Capitaine ☐ Représentant légal ☐ Autre ..................................................... : N° du registre de commerce / carte d’identité ..................................................... : Adresse complète ..................................................... : Téléphone ..................................................... : E-mail

: Informations sur le navire ..................................................... : Nom du navire ..................................................... : N° IMO ..................................................... : N° d’immatriculation national ......................... : Type de navire : ☐ Commercial ☐ Pêche ☐ Soutien ☐ Passagers ☐ Autre Tonnage brut : ............ tonnes ............ : Nombre de membres d’équipage

: Détails de l’incident Collision ☐ Échouement ☐ Incendie ☐ Fuite ☐ Perte de cargaison ☐ Blessure humaine ☐ ☐ ......................... : Autre ............ Date et heure de l’incident : ___ / ___ / 20___ à ..................................................... : Localisation géographique : Description détaillée de l’incident ...................................................................................... ...................................................................................... ......................................................................................

: Mesures prises après l’incident Notification aux autorités maritimes ☐ Intervention des secours ☐ Évacuation du navire ☐ Réparations provisoires ☐ ..................................................... : Autres ☐

: Pièces jointes Rapport du capitaine ☐ Photos ou vidéos justificatives ☐

Attestation d’assurance maritime ☐ Procès-verbal des garde-côtes (le cas échéant) ☐ ..................................................... : Autres ☐

Je certifie que les informations fournies sont exactes et demande l’enregistrement de l’incident .conformément à la réglementation maritime en vigueur

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 Signature et cachet Déclarant