Formulaire de demande de certificat de compétence maritime

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère des Transports Direction de la Marine Marchande et des Ports

Formulaire de demande de certificat de compétence maritime

......................... : N° de la demande ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

: Informations personnelles ..................................................... : Nom et prénom ..................................................... Date et lieu de naissance : ___ / ___ / 19___ à ......................... : Nationalité : ☐ Algérienne ☐ Autre ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale ..................................................... : Adresse complète ..................................................... : Téléphone ..................................................... : E-mail

: Fonction professionnelle demandée Officier de navigation ☐ Officier mécanicien ☐ Marin ☐ Technicien de pêche ☐ Responsable des services à bord ☐ ..................................................... : Autre ☐

: Type de demande Première délivrance ☐ Renouvellement ☐ Promotion ☐ Remplacement pour perte / détérioration ☐

: Diplômes et certificats joints Diplôme de formation maritime agréé ☐ Certificat médical maritime valide ☐ Attestation d’expérience professionnelle (si disponible) ☐ Diplôme scolaire ou universitaire ☐ ..................................................... : Autres ☐

: Pièces jointes Copie de la carte d’identité nationale ☐ Deux photos d’identité récentes ☐ Copies des diplômes mentionnés ☐ Déclaration de perte (en cas de remplacement) ☐ ..................................................... : Autres ☐

Je certifie que les informations fournies sont exactes et m’engage à informer vos services de tout .changement dans ma situation professionnelle ou administrative

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 Signature Demandeur