Formulaire de demande d’autorisation d’agent en douane maritime

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère des Finances Direction Générale des Douanes Formulaire de demande d’autorisation d’agent en douane maritime

......................... : N° de la demande ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

: Informations sur l’entreprise ..................................................... : Nom de la société / entreprise ......................... : Statut juridique : ☐ SARL ☐ SPA ☐ Entreprise individuelle ☐ Autre ..................................................... : N° du registre de commerce ..................................................... : N° fiscal ..................................................... : Adresse complète du siège social ..................................................... : Téléphone ..................................................... : E-mail ..................................................... : Nom du directeur responsable

: Demande Nous sollicitons l’autorisation d’exercer en tant qu’agent en douane maritime dans les ports suivants : Port d’Alger ☐ Port d’Oran ☐ Port de Béjaïa ☐ Port d’Annaba ☐ ..................................................... : Autres ☐

: Domaines d’intervention douanière Déclaration douanière des marchandises ☐ Coordination avec les services des douanes et du port ☐ Suivi des opérations de chargement/déchargement ☐ ..................................................... : Autres ☐

: Pièces jointes Copie du registre de commerce ☐ Statuts de la société ☐ Attestation d’affiliation à la sécurité sociale ☐ Extrait de casier judiciaire du gérant ☐ Attestation de qualification ou de formation douanière ☐ Contrat de location ou acte de propriété du local ☐ ..................................................... : Autres ☐

Je certifie que les informations fournies sont exactes et m’engage à respecter la réglementation .douanière et maritime en vigueur. Je reste à votre disposition pour tout complément d’information

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 Signature et cachet Demandeur