Formulaire de demande d’autorisation de passage maritime exceptionnel

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère des Transports Direction de la Marine Marchande et des Ports

Formulaire de demande d’autorisation de passage maritime exceptionnel

......................... : N° de la demande ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

: Informations sur le demandeur Capitaine du navire ☐ Agent maritime ☐ Expéditeur ☐ ..................................................... : Nom et prénom / Nom de l’entreprise ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale / registre de commerce ..................................................... : Adresse complète ..................................................... : Téléphone ..................................................... : E-mail

: Informations sur le navire ..................................................... : Nom commercial ..................................................... : N° d’immatriculation maritime ..................................................... : Pavillon (pays) ......................... : Type de navire : ☐ Fret ☐ Passagers ☐ Pêche ☐ Tanker ☐ Autre Tonnage brut : ............ tonnes Longueur hors tout : ............ mètres ..................................................... : Port de départ ..................................................... : Port de destination

: Détails du passage exceptionnel demandé Passage nocturne ☐ Passage en conditions météorologiques particulières ☐ Passage hors itinéraire habituel ☐ Passage en situation technique urgente ☐ ..................................................... : Autre ☐

............ Date et heure souhaitées : ___ / ___ / 20___ à ..................................................... : Zone maritime concernée

: Motif de la demande ...................................................................................... ......................................................................................

: Pièces jointes Certificat d’immatriculation maritime ☐

Certificat de sécurité maritime ☐ Rapport technique (si disponible) ☐ Notification de la Protection Civile ou des Gardes-côtes ☐ ..................................................... : Autres ☐

Je certifie que les informations fournies sont exactes et m’engage à respecter les conditions de passage fixées par les autorités maritimes. J’assume l’entière responsabilité de la sécurité du navire .et de l’équipage

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 Signature et cachet Demandeur