Demande de copie de la décision administrative relative au retrait du permis de conduire

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère des Transports ..................................................... : Direction des Transports de la Wilaya de

Demande de copie de la décision administrative relative au retrait du permis de conduire

: Je soussigné(e) ..................................................... : Nom et prénom ..................................................... Date et lieu de naissance : ___ / ___ / 19___ à ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale ..................................................... : N° du permis de conduire ......................... : Catégorie : ☐ "B" ☐ "C" ☐ "D" ☐ "E" ☐ Autre ___Date de délivrance : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Lieu de délivrance ..................................................... : Adresse complète ..................................................... : Téléphone ..................................................... : E-mail

Demande à recevoir une copie de la décision administrative relative au retrait de mon permis de ___conduire, prononcée le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Sous le numéro de procédure Motif du retrait : ☐ Infraction grave ☐ Décision judiciaire ☐ Mesure administrative ☐ ......................... : Autre

: Pièces à joindre Copie de la carte d’identité nationale ☐ Copie du permis de conduire ☐ Copie de l’avis de retrait ou du procès-verbal de l’infraction ☐ ..................................................... : Autres ☐

Je certifie l’exactitude des informations fournies et demande la copie de la décision conformément à .la réglementation en vigueur

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 : Signature Demandeur