Demande d’attestation de perte de permis de navigation

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère des Transports Direction Générale des Ports et de la Navigation Maritime

Demande d’attestation de perte de permis de navigation

......................... : N° de la demande ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

: Je soussigné(e) ..................................................... : Nom et prénom ..................................................... Date et lieu de naissance : ___ / ___ / 19___ à ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale ..................................................... : Adresse complète ..................................................... : Téléphone ..................................................... : E-mail

Demande la délivrance d’une attestation de perte concernant mon permis de navigation, dont les : informations sont les suivantes

Type de permis : ☐ Permis de conduire un navire ☐ Certificat de navigation personnel ☐ ......................... : Autre ..................................................... : N° du permis ___Date de délivrance : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Organisme émetteur

: Circonstances de la perte Perte en voyage ☐ Vol ☐ Détérioration irrécupérable ☐ ..................................................... : Autre ☐ ___Date de la perte : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Lieu de la perte

: Pièces jointes Copie de la carte d’identité nationale ☐ Copie du permis (si disponible) ☐ Déclaration de perte établie auprès des autorités compétentes ☐ Deux photos d’identité ☐ ..................................................... : Autres ☐

Je certifie que les informations fournies sont exactes et assume l’entière responsabilité légale de .cette déclaration

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20

Signature Nom complet