Formulaire de demande de renouvellement d’autorisation de transport maritime

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère des Transports Direction Générale des Ports et de la Navigation Maritime

Formulaire de demande de renouvellement d’autorisation de transport maritime

......................... : N° de la demande ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

: Informations sur l’entreprise ..................................................... : Nom commercial ......................... : Statut juridique : ☐ Société ☐ Établissement public ☐ Coopérative ☐ Autre ..................................................... : N° du registre de commerce ..................................................... : N° fiscal ..................................................... : Adresse complète du siège social ..................................................... : Téléphone ..................................................... : E-mail ..................................................... : Nom du directeur général / représentant légal

: Informations sur l’autorisation précédente ..................................................... : N° de l’autorisation ___Date de délivrance : ___ / ___ / 20 ___Date d’expiration : ___ / ___ / 20 Type d’activité autorisée : ☐ Transport de marchandises ☐ Transport de passagers ☐ Mixte ☐ Autre ......................... : ..................................................... : Organisme émetteur précédent

: Motif du renouvellement Expiration de l’autorisation ☐ Mise à jour des données des navires ou de l’activité ☐ Extension de l’activité maritime ☐ ..................................................... : Autre ☐

: Pièces jointes Copie de l’autorisation précédente ☐ Copie du registre de commerce ☐ Liste des navires exploités avec immatriculation et certificats ☐ Attestation d’assurance maritime ☐ Certificat de conformité environnementale (MARPOL) ☐ Certificat de sécurité maritime ☐ ..................................................... : Autres ☐

Je certifie que les informations fournies sont exactes et m’engage à respecter la réglementation .maritime nationale et les normes internationales en vigueur dans le domaine du transport maritime

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 Signature et cachet Demandeur