Formulaire de demande de prolongation de l’autorisation de transport de matières dangereuses

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère des Transports ..................................................... : Direction des Transports de la Wilaya de

Formulaire de demande Prolongation de l’autorisation de transport de matières dangereuses

: Informations sur le titulaire de l’autorisation .1 Personne physique ☐ Personne morale (Société / Entreprise) ☐

..................................................... : Nom et prénom / Dénomination ..................................................... : N° du registre de commerce ..................................................... : N° d’identification fiscale (NIF) ..................................................... : N° de l’autorisation précédente ___Date de délivrance : ___ / ___ / 20 ___Date d’expiration : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Adresse professionnelle ..................................................... : Téléphone ..................................................... : E-mail

: Type de matières transportées .2 Matières inflammables ☐ Matières toxiques ☐ Matières explosives ☐ Produits chimiques ☐ ..................................................... : Autres ☐

: Informations sur les véhicules et les conducteurs .3 _____ : Nombre de véhicules _____ : Nombre de conducteurs agréés Y a-t-il eu des changements ? ☐ Oui ☐ Non )En cas de changement, joindre un tableau détaillé des nouveaux véhicules et conducteurs(

: Pièces à joindre .4 Copie de l’autorisation précédente ☐ Copie du registre de commerce ☐ Liste des véhicules avec documents (carte grise, assurance, contrôle technique, certificat ADR) ☐ Liste des conducteurs avec cartes professionnelles et attestations de formation ADR ☐ Attestation d’affiliation à la sécurité sociale ☐ Contrat de propriété ou de location du siège ☐ ..................................................... : Autres ☐

Je certifie l’exactitude des informations fournies et demande la prolongation de l’autorisation de .transport de matières dangereuses conformément à la législation et à la réglementation en vigueur

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 : Signature Demandeur