Formulaire de demande de renouvellement de licence de pilote

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère des Transports Direction Générale de l’Aviation Civile

Formulaire de demande de renouvellement de licence de pilote

......................... : N° de la demande ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

: Informations personnelles ..................................................... : Nom et prénom ..................................................... Date et lieu de naissance : ___ / ___ / 19___ à ......................... : Nationalité : ☐ Algérienne ☐ Autre ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale ..................................................... : Adresse complète ..................................................... : Téléphone ..................................................... : E-mail

: Informations sur la licence précédente ..................................................... : N° de licence ......................... : Type de licence : ☐ PPL ☐ CPL ☐ ATPL ☐ Autre ___Date de délivrance : ___ / ___ / 20 ___Date d’expiration : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Autorité de délivrance

: Motif du renouvellement Expiration de la licence ☐ Mise à jour des données ☐ Heures de vol requises atteintes ☐ ..................................................... : Autre ☐

: Pièces jointes Copie de la carte d’identité nationale ☐ Copie de la licence précédente ☐ Certificat médical (Classe 1 ou 2) ☐ Carnet de vol (Logbook) ☐ Attestation de formation ou de qualification récente (si disponible) ☐ Deux photos d’identité ☐ ..................................................... : Autres ☐

Je certifie que les informations fournies sont exactes et m’engage à respecter la réglementation de .l’aviation civile et les règles de sécurité aérienne

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20

Signature Demandeur