Formulaire de demande de renouvellement de carte de marin

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère des Transports Direction de la Marine Marchande et des Ports

Formulaire de demande de renouvellement de carte de marin

......................... : N° de la demande ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

: Informations personnelles ..................................................... : Nom et prénom ..................................................... Date et lieu de naissance : ___ / ___ / 19___ à ......................... : Nationalité : ☐ Algérienne ☐ Autre ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale ..................................................... : Adresse complète ..................................................... : Téléphone ..................................................... : E-mail

: Informations professionnelles Fonction maritime : ☐ Officier de navigation ☐ Mécanicien ☐ Marin ☐ Technicien de pêche ☐ Autres ..................................................... : N° de la carte précédente ___Date d’expiration : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Port principal d’activité

: Motif du renouvellement Expiration de la carte ☐ Modification des données personnelles ☐ Mise à jour des qualifications ☐ ..................................................... : Autre ☐

: Pièces jointes Copie de la carte d’identité nationale ☐ Copie de l’ancienne carte de marin ☐ Certificat médical maritime valide ☐ Deux photos d’identité récentes ☐ Attestation de formation ou d’expérience maritime (si disponible) ☐ ..................................................... : Autres ☐

Je certifie que les informations fournies sont exactes et m’engage à informer vos services de tout .changement dans ma situation professionnelle ou administrative

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 Signature Demandeur