Demande de délivrance d’un certificat d’immatriculation pour véhicule importé

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère des Transports ..................................................... : Direction des Transports de la Wilaya de

Demande de délivrance d’un certificat d’immatriculation pour véhicule importé

: Informations sur le demandeur .1 Personne physique ☐ Personne morale (Société / Entreprise) ☐

..................................................... : Nom et prénom / Dénomination Date et lieu de naissance (pour les personnes physiques) : ___ / ___ / 19___ ..................................................... à ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale / registre de commerce ..................................................... : N° d’identification fiscale (NIF) ..................................................... : Adresse complète ..................................................... : Téléphone ..................................................... : E-mail

: Informations sur le véhicule importé .2 ......................... : Type de véhicule : ☐ Voiture touristique ☐ Camion ☐ Autobus ☐ Autre ..................................................... : Marque ..................................................... : N° de châssis (VIN) ..................................................... : N° du moteur ..................................................... : Pays d’origine ___Date d’importation : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Port d’entrée ......................... : Mode d’importation : ☐ Individuel ☐ Par agence ☐ Autre

: Pièces à joindre .3 Original du certificat de dédouanement ☐ Facture d’achat ou contrat de vente ☐ Certificat de conformité technique ☐ Certificat de contrôle technique ☐ Copie de la carte d’identité nationale / registre de commerce ☐ Reçu de paiement des droits et taxes ☐ ..................................................... : Autres ☐

Je certifie l’exactitude des informations fournies et demande l’immatriculation du véhicule importé .conformément à la législation et à la réglementation en vigueur

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 : Signature Demandeur