FORMULAIRE DE DEMANDE DE LA CARTE D'IMMATRICULATION DE VEHICULES AUTOMOBILES

REPUBLIQUE ALGERIENNE DEMOCRATIQUE ET POPULAIRE MINISTERE DE L’INTERIEUR, DES COLECTIVITES LOCALES ET DE L’AMENAGEMENT DU TERRITOIRE

FORMULAIRE DE DEMANDE DE LA CARTE D’IMMATRICULATION DE VEHICULES AUTOMOBILES Wilaya : Daïra : Commune : VEUILLEZ COCHER LA CASE CORRESPONDANTE Première immatriculation Réimmatriculation Changement de résidence vers une autre wilaya Duplicata Correction Changement des caractéristiques techniques du véhicule Changement des mentions spéciales (levé du gage, expiration incessibilité, fin de location….) Véhicule N° d’immatriculation actuel Date de délivrance de la carte actuelle N °de série de la carte d’immatriculation N° d’immatriculation précédent Marque Type Numéro dans la série du type Genre Carrosserie Energie Puissance Année de 1ere mise en circulation Poids total autorisé en charge (PTAC) Poids total roulant autorisé (PTRA) Charge Utile Nombre de places debout Nombre de places assises Propriétaire du véhicule Personne physique Sexe Masculin Sexe Féminin Personne morale Nom Prénom Nom et Prénom en arabe Raison sociale Filiation : Fils (Fille) de et de et de Nationalité Né (e) à Jour Mois Année Commune Daïra Wilaya Pays Numéro d’Identification Nationale N° du registre de commerce Adresse N° de porte et/ou n de bâtiment Rue/Boulevard/Avenue/Cité Village/ Mechta Commune Wilaya ou siège social Code Postal N° de téléphone Profession Co- propriétaires Nom de naissance et Prénom ou Raison sociale Mentions spéciales Gage Incessibilité Location Véhicule d’un étranger Corps diplomatique ou consulaire Autres Je déclare solennellement que les renseignements contenus dans cette demande sont authentiques Toute fausse déclaration de ma part m'expose aux sanctions prévues par le code pénal Cadre réservé à l’administration Fait à Nom et Prénom de l’Agent ayant reçu le dossier : Le Jour Mois Année Signature Nom et Prénom de l’Agent ayant validé le dossier : Remarques importantes : 1. Renseigner le formulaire avec précision et clarté afin d’éviter son refus. 2. Le formulaire n’est pas soumis à la procédure de légalisation. 3. L’adresse mentionnée doit être confirmée par un document justifiant la résidence.