Demande d’indemnisation pour avarie de marchandises pendant le transport

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère des Transports Direction Générale du Transport terrestre / maritime / aérien

Demande d’indemnisation pour avarie de marchandises pendant le transport

......................... : N° de la demande ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

: Informations sur le demandeur ..................................................... : Nom et prénom / Raison sociale Qualité : ☐ Expéditeur ☐ Destinataire ☐ Transitaire ..................................................... : N° du registre de commerce / carte d’identité ..................................................... : Adresse complète ..................................................... : Téléphone ..................................................... : E-mail

: Informations sur l’envoi ..................................................... : N° du connaissement / document de transport ..................................................... : Nature de la marchandise Poids total : ............ kg ___Date d’expédition : ___ / ___ / 20 ___Date d’arrivée : ___ / ___ / 20 Mode de transport : ☐ Routier ☐ Maritime ☐ Aérien ..................................................... : Société de transport

: Détails du dommage Avarie partielle ☐ Avarie totale ☐ Retard de livraison ☐ : Description des dommages ...................................................................................... ......................................................................................

Valeur initiale de la marchandise : ............ DZD Valeur estimée du dommage : ............ DZD Montant réclamé : ............ DZD

: Pièces jointes Copie du document de transport ☐ Facture de la marchandise ☐ Procès-verbal de constat ☐ Photos justificatives ☐ Correspondances antérieures (le cas échéant) ☐ ..................................................... : Autres ☐

Je certifie que les informations fournies sont exactes et demande l’ouverture d’un dossier

.d’indemnisation conformément à la réglementation en vigueur

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 Signature Nom complet Cachet officiel (si disponible)