Fiche de rapport d’accident de la circulation sans pertes humaines

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère des Transports ..................................................... : Direction des Transports de la Wilaya de

Fiche de rapport Accident de la circulation sans pertes humaines

: Informations sur le véhicule .1 ......................... : Type de véhicule : ☐ Voiture ☐ Autobus ☐ Camion ☐ Autre ..................................................... : N° d’immatriculation ..................................................... : N° de châssis ..................................................... : Marque _____ : Nombre de places / capacité ..................................................... : Nom du conducteur ..................................................... : N° de la carte professionnelle du conducteur (le cas échéant)

: Détails de l’accident .2 ___Date de l’accident : ___ / ___ / 20 Heure : _____ matin / soir ..................................................... : Lieu de l’accident (wilaya / route / point kilométrique) ......................... : Type d’accident : ☐ Collision ☐ Frottement ☐ Dérapage ☐ Autre ......................... : Conditions climatiques : ☐ Clair ☐ Pluie ☐ Brouillard ☐ Nuit ☐ Autre _____ : Nombre de passagers à bord Aucun blessé ou décès enregistré ☐

: Dégâts matériels .3 Dégâts mineurs au véhicule ☐ Dégâts modérés ☐ Dégâts importants ☐ Dégâts à des tiers (véhicule, biens...) ☐ : Description succincte des dégâts ...................................................................................... ......................................................................................

: Mesures prises .4 Alerte des services de sécurité ☐ Établissement d’un procès-verbal ☐ Notification à la compagnie d’assurance ☐ Réparation interne du véhicule ☐ ..................................................... : Autres ☐

: Observations complémentaires .5 ...................................................................................... ......................................................................................

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Nom du déclarant Qualité : ☐ Conducteur ☐ Responsable technique ☐ Administratif ☐ Autre : Signature