Formulaire d’évaluation d’un médecin stagiaire

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de la Santé ..................................................... : Établissement de santé Service des ressources humaines / Direction médicale Formulaire d’évaluation d’un médecin stagiaire

: Informations sur le médecin stagiaire 🔹 ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Date et lieu de naissance : ___ / ___ / ____ à - ..................................................... : N° du dossier professionnel ou de stage - ___Date de début du stage : ___ / ___ / 20 - ___Date de fin du stage : ___ / ___ / 20 - ...................... : Service concerné : ☐ Urgences ☐ Chirurgie ☐ Médecine générale ☐ Autres - ...................... : Type de stage : ☐ Interne ☐ Externe ☐ Spécialisé ☐ Autres -

..................................................... : Nom du superviseur 🔹 ...................... : Qualité : ☐ Médecin spécialiste ☐ Chef de service ☐ Autres 🔹

: Critères d’évaluation 🔹

| Critère d’évaluation | Appréciation | Remarques | |------------|--------------|----------------------------------| | | Discipline et engagement | ☐ Excellent ☐ Bon ☐ Moyen ☐ Faible | | | Connaissances théoriques médicales | ☐ Excellent ☐ Bon ☐ Moyen ☐ Faible | | | Compétences cliniques | ☐ Excellent ☐ Bon ☐ Moyen ☐ Faible | | | Communication avec les patients | ☐ Excellent ☐ Bon ☐ Moyen ☐ Faible | | | Respect de la déontologie | ☐ Excellent ☐ Bon ☐ Moyen ☐ Faible | | | Travail en équipe et coordination | ☐ Excellent ☐ Bon ☐ Moyen ☐ Faible | | | Initiative et résolution de problèmes | ☐ Excellent ☐ Bon ☐ Moyen ☐ Faible | | | Autres : ......................... | ☐ Excellent ☐ Bon ☐ Moyen ☐ Faible |

: Appréciation générale 🔹 Excellent ☐ Bon ☐ Moyen ☐ À améliorer ☐

: Recommandations 🔹 Prolongation du stage ☐ Intégration à une formation complémentaire ☐ Qualification pour les ☐ ...................... : tâches cliniques ☐ Autres

..................................................... : Fait à ___Le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Nom du superviseur ..................................................... : Qualité Signature Cachet officiel