Formulaire d’évaluation du niveau des soins de santé

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de la Santé ..................................................... : Établissement de santé Formulaire d’évaluation du niveau des soins de santé

: Informations sur l’évaluation 🔹 ___Date de l’évaluation : ___ / ___ / 20 - ...................... : Lieu : ☐ Hôpital ☐ Clinique ☐ Centre de santé ☐ Autres - Type d’évaluation : ☐ Périodique ☐ Exceptionnelle ☐ Suivi post-visite - : Équipe chargée de l’évaluation - Nom et prénom : ..................................................... Qualité : ☐ Administratif ☐ Médical ☐ • Technique ☐ Autres Nom et prénom : ..................................................... Qualité : ☐ Administratif ☐ Médical ☐ • Technique ☐ Autres

: Axes d’évaluation 🔹 **: Accueil et orientation** .1 Bon ☐ Moyen ☐ Faible ☐ ..................................................... : Observations

**: Disponibilité du personnel médical et infirmier** .2 Satisfaisante ☐ Partielle ☐ Insuffisante ☐ ..................................................... : Observations

**: Qualité de l’examen et du diagnostic** .3 Précise ☐ Acceptable ☐ Insuffisante ☐ ..................................................... : Observations

**: Disponibilité des médicaments et matériels** .4 Complète ☐ Incomplète ☐ Critique ☐ ..................................................... : Observations

**: Propreté des installations** .5 Bonne ☐ Moyenne ☐ Inadéquate ☐ ..................................................... : Observations

**: Respect de la confidentialité** .6 Respecté ☐ Partiellement ☐ Non respecté ☐ ..................................................... : Observations

**: Gestion des plaintes et interaction avec les patients** .7 Efficace ☐ Limitée ☐ Absente ☐ ..................................................... : Observations

: Évaluation générale 🔹

Excellent ☐ Bon ☐ Moyen ☐ Faible ☐ : Observations générales ..........................................................................................

: Recommandations 🔹 Amélioration de l’accueil ☐ Renforcement des ressources humaines ☐ Approvisionnement en médicaments et équipements ☐ Organisation de formations ☐ Révision des protocoles ☐ ..................................................... : Autres ☐

..................................................... : Fait à ___Le : ___ / ___ / 20 Signatures de l’équipe Cachet officiel