Fiche de suivi des patients cardiaques

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de la Santé ..................................................... : Établissement de santé Fiche de suivi des patients cardiaques

: Informations sur le patient 🔹 ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Date et lieu de naissance : ___ / ___ / ____ à - ..................................................... : N° de sécurité sociale - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : Adresse - ..................................................... : Téléphone -

: Données de l’examen médical 🔹 ___Date de l’examen : ___ / ___ / 20 - : Type de pathologie cardiaque - Hypertension pulmonaire ☐ Insuffisance cardiaque ☐ Angine de poitrine ☐ Infarctus du myocarde ☐ Troubles du rythme ☐ Valvulopathies ☐ ..................................................... : Autres ☐

___Date du diagnostic : ___ / ___ / 20 - Poids : ...................... kg Taille : ...................... cm - Tension artérielle : ...................... / ...................... mmHg - Pouls : ...................... bpm - Fréquence respiratoire : ...................... /min - % ...................... : Saturation en oxygène - Résultats ECG : ☐ Normal ☐ Anormal - : Examens complémentaires - ...................... : Échocardiographie ☐ Test d’effort ☐ Analyses biologiques ☐ Autres ☐

: Traitement en cours 🔹 Antihypertenseurs ☐ Diurétiques ☐ Anticoagulants ☐ Antiarythmiques ☐ Médicaments inotropes ☐ ..................................................... : Autres ☐

: Mode de vie 🔹 Activité physique régulière ☐ Régime pauvre en sel ☐

Sevrage tabagique ☐ Suivi médical régulier ☐ ..................................................... : Autres ☐

: Observations et recommandations du médecin 🔹 ..........................................................................................

..................................................... : Fait à ___Le : ___ / ___ / 20 Signature du médecin Cachet officiel