Fiche de suivi de l’état du bénéficiaire de la sécurité sociale

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère du Travail, de l’Emploi et de la Sécurité Sociale Caisse Nationale des Assurances Sociales des Travailleurs Salariés (CNAS) Fiche de suivi de l’état du bénéficiaire

: Informations sur l’assuré 🔹 ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Date et lieu de naissance : ___ / ___ / ____ à - ..................................................... : N° de sécurité sociale - Sexe : ☐ Masculin ☐ Féminin - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : Téléphone - ..................................................... : E-mail (facultatif) -

: Situation professionnelle 🔹 ...................... : Travailleur salarié ☐ Retraité ☐ Ayant droit ☐ Autres ☐ ..................................................... : Nom de l’entreprise - ..................................................... : N° d’affiliation CNAS - ..................................................... : Nature de l’activité -

: État de santé actuel 🔹 Motif du suivi : ☐ Prolongation d’incapacité ☐ Évaluation d’aptitude au travail ☐ Suivi - ...................... : thérapeutique ☐ Autres ___Date de début de l’incapacité : ___ / ___ / 20 - ___Date de la dernière évaluation médicale : ___ / ___ / 20 - ..................................................... : Médecin traitant - ..................................................... : Établissement de santé - ..................................................... : Examens complémentaires réalisés ? ☐ Oui ☐ Non Type - ..................................................... : État stable ? ☐ Oui ☐ Non Remarques -

: Recommandations médicales 🔹 Prolongation de l’incapacité ☐ Reprise progressive du travail ☐ Réorientation vers une ☐ ...................... : commission médicale ☐ Autres

: Pièces jointes 🔹 Certificat médical récent ☐ Résultats d’examens ☐ Rapport médical détaillé ☐ Attestation d’arrêt de travail ☐ ..................................................... : Autres ☐

..................................................... : Fait à ___Le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Nom du médecin ou agent chargé du suivi

...................... : Qualité : ☐ Médecin ☐ Contrôleur CNAS ☐ Autres Signature et cachet officiel