Fiche de suivi du patient diabétique

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de la Santé ..................................................... : Établissement de santé Fiche de suivi du patient diabétique

: Informations sur le patient 🔹 ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Date et lieu de naissance : ___ / ___ / ____ à - ..................................................... : N° de sécurité sociale - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : Adresse - ..................................................... : Téléphone -

: Données de l’examen médical 🔹 ___Date de l’examen : ___ / ___ / 20 - Type de diabète : ☐ Type 1 ☐ Type 2 ☐ Diabète gestationnel ☐ Autres - Durée de la maladie : ...................... ans - Poids : ...................... kg Taille : ...................... cm - ...................... : Tension artérielle : ...................... Pouls - Glycémie à jeun : ...................... mg/dL - % ...................... : HbA1c (si disponible) - Complications présentes : ☐ Non ☐ Oui → ☐ Cardiaques ☐ Rénales ☐ Neurologiques ☐ - Oculaires ☐ Autres

: Traitement actuel 🔹 Régime alimentaire seul ☐ Médicaments oraux ☐ Insuline ☐ Traitement combiné ☐ ..................................................... : Autres ☐

: Mode de vie 🔹 Activité physique régulière ☐ Régime alimentaire adapté ☐ Fumeur ☐ Oui ☐ Non ☐ ..................................................... : Autres ☐

: Recommandations du médecin 🔹 ..........................................................................................

..................................................... : Fait à ___Le : ___ / ___ / 20 Signature du médecin Cachet officiel