Fiche de suivi des patients hypertendus

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de la Santé ..................................................... : Établissement de santé Fiche de suivi des patients hypertendus

: Informations sur le patient 🔹 ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Date et lieu de naissance : ___ / ___ / ____ à - ..................................................... : N° de sécurité sociale - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : Adresse - ..................................................... : Téléphone -

: Données de l’examen médical 🔹 ___Date de l’examen : ___ / ___ / 20 - Type de tension : ☐ Hypertension ☐ Hypotension ☐ Variable - Durée de la maladie : ...................... ans - Poids : ...................... kg Taille : ...................... cm - Tension artérielle : ...................... / ...................... mmHg - Pouls : ...................... battements/min - ...................... : Symptômes associés : ☐ Céphalées ☐ Vertiges ☐ Palpitations ☐ Autres - Complications présentes : ☐ Non ☐ Oui → ☐ Cardiaques ☐ Rénales ☐ Oculaires ☐ Autres -

: Traitement actuel 🔹 Régime alimentaire seul ☐ Antihypertenseurs ☐ Diurétiques ☐ Traitement combiné ☐ ..................................................... : Autres ☐

: Mode de vie 🔹 Activité physique régulière ☐ Régime pauvre en sel ☐ Fumeur ☐ Oui ☐ Non ☐ ..................................................... : Autres ☐

: Recommandations du médecin 🔹 ..........................................................................................

..................................................... : Fait à ___Le : ___ / ___ / 20 Signature du médecin Cachet officiel